某航空公司 J0711 班機 Boeing 737-800 型機 國籍標誌及登記號碼 B-00711 於台北桃園機場東方失去控制墜毀

事故類別 於飛行中失控(LOC-I)
發生時間 114-03-08
事故機型 Boeing/737-800
發生地點 機場外/台北桃園機場10號跑道末端東方約3.2公里處

事故簡介

民國114年3月8日,某航空公司一架Boeing 737-800型機,國籍標誌及登記號碼為B-00711,執行桃園機場至上海浦東機場之載客任務,機上載有駕駛員2人、客艙組員4人、乘客215人,共計221人。0635時,該機於起飛後立即發生事故,造成221人死亡。

初步資料顯示,飛機起飛後約37秒,該機通訊系統出現異常中斷;機組人員曾發出緊急求救信號,但隨即失去聯繫。

調查階段

現場
事實
分析
審查
結案

調查發現

與可能肇因有關

(一)通訊系統

1. 機上通訊設備在起飛後37秒時發生異常中斷,初步分析顯示可能存在人為干擾因素。
2. 黑盒子記錄顯示,在通訊中斷前約30秒,駕駛艙內曾出現不明對話聲音,疑似非機組人員聲音。

(二)機組操作

3. 副機長 Ricky 在起飛前曾與航空工程師康喔進行私下討論,內容涉及飛行安全相關議題。
4. 機長柴柴在事故發生前表現正常,未發現任何異常行為或身體不適狀況。
5. 航空工程師康喔為唯一倖存者,目前正在接受心理治療,尚未能提供完整證詞。

(三)安全管理

6. 該航空公司在事故發生前6個月內,曾發生過類似的通訊異常事件,但未列入重大安全關注項目。
7. 機組人員安全訓練記錄顯示,對於通訊系統異常的應對程序訓練不足。

與風險有關

(一)系統安全

1. 通訊系統的備援機制在關鍵時刻未能發揮作用,顯示系統設計存在潛在風險。
2. 地面管制塔台對於異常狀況的應變時間延遲,可能影響救援效率。

(二)人員管理

3. 機組人員心理狀態監控機制有待加強,特別是對於工作壓力和人際關係的評估。

其他

1. 機組人員飛航證照與資格符合民航局相關規定及公司之要求。無證據顯示機組人員在本次飛航中的表現可能受業已存在之病況、疲勞、服藥、毒品或酒精之負面影響。
2. 事故航機起飛時為目視天氣情況,事故飛行過程無不良天氣。
3. 事故航機之適航證書與登記符合現行民航法規。該機於桃園機場適航放飛時並無已知故障。
4. 調查發現機上存在不明電子設備,可能與通訊干擾有關,目前正進行進一步技術分析。

改善建議

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特別調查通報

本委員會發現事故現場存在多項異常證據,如歷程紀錄 (commit) 中,包括不明電子設備及疑似人為干擾痕跡。調查團隊正與相關單位密切合作,深入分析所有可能因素。